Ваш успіх – Наша відповідальність
Медична документація
При здійсненні лікувальної діяльності медична документація обовʼязкова, адже вона:
- фіксує зобов’язання та регулює відносини ЗОЗ та пацієнта;
- допомагає передбачити можливі конфлікти або ж вирішити вже існуючі.
Умовно медичну документацію можна розділити на дві групи:
- обов’язкова;
- рекомендовану.
Форми обов’язкової документації затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110.
Важливо!
Перелік обов’язкової документації може різнитися, залежно від спеціалізації ЗОЗ.
Відповідно до Ліцензійних умов, ЗОЗ повинен мати затверджені в установленому законодавством порядку:
- статут ЗОЗ або положення про ЗОЗ (залежно від організаційно-правової форми);
- штатний розпис;
- положення про структурні підрозділи ЗОЗ;
- посадові інструкції працівників;
- правила внутрішнього розпорядку;
- клінічні маршрути пацієнта, розроблені відповідно до клінічних протоколів та стандартів медичної допомоги, затверджених МОЗ.
Відповідно до останніх змін до Ліцензійних умов, з 10 липня 2024 року обов’язковим є і затвердження стандартних операційних процедур (СОПів), зокрема, щодо антимікробної терапії.
До рекомендованих документів відносимо:
- Договір про надання медичних послуг;
- Договір на виконання хірургічного втручання;
- Анкета пацієнта/неповнолітнього пацієнта;
- Анкета анестезіологічних даних;
- Інформовані добровільні згоди пацієнта на кожну окрему процедуру;
- Інформована добровільна відмова пацієнта від лікування чи проведення медичного втручання;
- Акт про підтвердження відмови пацієнта від лікування чи проведення медичного втручання (на випадок відмови пацієнта від підписання Інформованої добровільної відмови);
- План лікування тощо.
Також на окремі процедури/маніпуляції рекомендуємо розробити пам’ятки для пацієнтів з інформацією про рекомендації щодо підготовки до процедури і подальшого догляду.